Cabinet Dentaire du Dr Michèle NATHAN

Pratique limitée à l'Orthodontie à Montreuil

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Nom de votre dentiste

Motif de consultation

Quelle est la raison principale de votre visite ?
(Ex. : Esthétique, problèmes d'occlusion, douleurs, etc.)

Avez-vous déjà consulté un orthodontiste ?

Oui

Non

Si oui, quel(s) type(s) de traitement(s) avez-vous suivi ?

Historique dentaire

Avez-vous déjà porté un appareil dentaire ?

Oui

Non

Si oui, à quel âge et pour combien de temps ?

Avez-vous eu des extractions dentaires ?

Oui

Non

Grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Utilisez-vous une protection nocturne ou gouttière ?

Oui

Non

Santé générale

Avez-vous des allergies ? (Si oui, spécifiez.)

Prenez-vous actuellement des médicaments ? (Si oui, lesquels.)

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladies particulières (asthme, diabète, problèmes cardiaques, etc.) ?

Avez-vous des antécédents familiaux de problèmes dentaires ou d’orthodontie ?

Oui

Non

Y a-t-il d'autres informations médicales ou dentaires que vous pensez importantes de partager avec l’orthodontiste ?

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46-48 rue du Général Gallieni, rue Capitaine Dreyfus
93100 Montreuil

01 42 87 76 04

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